BESTELLUNG CORONA-IMPFZERTIFIKAT

Bitte senden Sie Ihre Bestellung für das Corona-Impfzertifikat über das folgende Formular komplett ausgefüllt ab. Telefonisch können keine Bestellungen entgegengenommen werden!

Name *

Geburtsdatum *

Telefon-Nr. (für Rückfragen) *

Einverständniserklärung: Hiermit erkläre ich mein Einverständnis für die Übermittlung der erforderlichen Daten (Vorname, Nachname, Geburtsdatum, Impfdatum, Impfstoff und 1. bzw. 2. Impfung) an das Robert-Koch-Institut zur Erstellung des Impfzertifikats. *

ja
nein

Beachten Sie, dass wir kein Zertifikat erstellen können, wenn Sie "nein" auswählen.
Ausführliche Informationen hierzu: Datenschutzhinweise zum digitalen COVID-Impfzertifikat (Link auf unserer Homepage).

Es können hier nur Impfzertifikate von Personen die bei uns geimpft wurden angefordert werden . Bei Impfungen im Impfzentrum bringen Sie den Impfpass mit!

In der Regel können Sie das Impfzertifikat nach 2-3 Werktagen abholen.
Im Feld oben können Sie Bemerkungen eintragen.

Ihre hier ins Formular eingegebenen Daten werden durch Klicken auf den Button „Absenden“ elektronisch übermittelt, gespeichert und verarbeitet. Dies ist gem. Art. 6 DSGVO Abs. 1 lit. b zur Erfüllung des Vertrages oder für vorvertragliche Maßnahmen erforderlich. Die Daten werden nach Ablauf der ges. Aufbewahrungspflichten automatisch gelöscht. Bitte beachten Sie hier unsere Datenschutzerklärung. Bitte rufen Sie uns wegen der Corona-Impfung nicht an, damit wir für Patienten mit akuten Erkrankungen erreichbar bleiben.
Die mit * gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden!

Name

Am Drescheschopf 2
79183 Waldkirch

Telefon 07681 / 8595
Telefax 07681 / 7816

Rezept-Telefon:
07681 / 47 40 370

Sprechzeiten:

Montag 08:00-11:30 Uhr
16:00-18:00 Uhr
Dienstag 08:00-11:30 Uhr
Mittwoch 08:00-11:30 Uhr
Donnerstag 08:00-11:30 Uhr
16:00-18:00 Uhr
Freitag 08:00–11:30 Uhr
14:00–16:00 Uhr

Praxis geschlossen:

Mo. 01.11. bis Fr. 05.11. 2021

Vertretung:
Dr. Lohrmann in Sexau Telefon: 07641/1393

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